什么是“TORCH”感染

“TORCH”一詞最早由AndreNahmias在上世紀(jì)70年代提出，指的是一組在孕期感染會導(dǎo)致胎兒畸形和功能障礙的病原微生物?！癟”指的是弓形蟲（Toxoplasmosis），“O”指的是其他病原微生物（Others），“R”指風(fēng)疹病毒（Rubella），“C”指的是巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus），“H”指的是單純皰疹病毒（Herpes simplex virus）。

“TORCH”感染意味著什么

“TORCH”感染的共同特點是母親感染后會發(fā)生母嬰垂直傳播，可能會引起宮內(nèi)感染，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒畸形和新生兒感染，孕婦通常無癥狀或癥狀很輕。對于母親來講：由于TORCH感染的影響并不嚴(yán)重，因此得不到重視；由于TORCH感染無特殊的臨床表現(xiàn)，因此不容易診斷。對于胎兒和新生兒來講：TORCH感染的后果可以很輕也可以很嚴(yán)重，因此解讀很混亂。

對于孕婦“TORCH”感染，我們需要記住的原則是：母親感染并不一定發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染，胎兒感染不一定發(fā)生嚴(yán)重的后果。

TORCH篩查應(yīng)該包括的指標(biāo)

間接指標(biāo)：主要是IgG和IgM抗體，這是病原體感染后人體產(chǎn)生的免疫反應(yīng)指標(biāo)，與個體的免疫功能有關(guān)，主要用于感染的篩查和免疫狀態(tài)的評估。

IgG抗體：說明既往感染，如果IgG抗體（＋），說明有免疫力。

IgM抗體：如果是IgM抗體（＋），一般情況下說明是近期感染，但是在某些情況下，IgM抗體會持續(xù)長久存在，所以IgM抗體（＋）并不能簡單地等同于近期感染。

IgG親和力：IgG親和力可以幫助我們確認(rèn)病原體感染時間，一般情況下IgG親和力高說明是遠(yuǎn)期感染，親和力低說明是近期感染。

抗體定量檢查：簡單的抗體定性檢查無法很好幫助我們判斷究竟是近期感染還是遠(yuǎn)期感染，可以通過不同時間段的抗體定量檢查來根據(jù)滴定度水平的變化來幫助判斷。

直接指標(biāo)：主要是利用分子診斷的方法（例如PCR）來對病原體本身進(jìn)行檢查，用于TORCH感染的確診診斷。

TORCH檢查的目的

TORCH檢查可以在不同的時間段進(jìn)行，在懷孕前檢查可以幫助我們評估免疫力，發(fā)現(xiàn)哪些是懷孕后容易出問題的高危人群；懷孕后檢查可以判斷感染的狀態(tài)并進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前診斷；對新生兒的檢查可以提供產(chǎn)后先天感染的診斷。

TORCH篩查在中國的現(xiàn)狀

重篩查，輕診斷：TORCH篩查在中國普遍開展，即使是很小的很基層的醫(yī)院也在以“優(yōu)生”的名義在開展。所采用的檢驗方法和試劑繁多，很多只是在用ELISA做定性試驗，導(dǎo)致假陽性率高，帶來很多不必要的麻煩。

開展篩查的醫(yī)院很多，但是開展確診檢查的醫(yī)院很少。為了進(jìn)一步確診是否有近期的宮內(nèi)感染和胎兒異常，就需要做IgG親和力檢查，需要做羊膜腔穿刺對病原體進(jìn)行PCR檢查，以及做詳細(xì)的胎兒超聲結(jié)構(gòu)的檢查。這些技術(shù)要么是太復(fù)雜，要么是沒有中國“FDA”的許可證，要么是沒有收費標(biāo)準(zhǔn)，開展起來既復(fù)雜又風(fēng)險高，還不能收費，所以就導(dǎo)致了大家搶著做篩查，沒人做診斷的亂象。不做確診檢查，根據(jù)這些假陽性率很高的篩查結(jié)果就讓孕婦做人工流產(chǎn)或是引產(chǎn)是十分不負(fù)責(zé)任的做法。

缺少多學(xué)科的合作：TORCH感染的篩查與診斷不僅僅是產(chǎn)科醫(yī)生的事，還需要超聲醫(yī)生，實驗室，新生兒科醫(yī)生，以及兒科醫(yī)生的多學(xué)科合作和隨訪配合。而國內(nèi)的現(xiàn)狀是各學(xué)科之間很少溝通，對高危新生兒缺乏系統(tǒng)的檢查與隨訪。所以TORCH檢查在中國開展了這么多年，我們依然無法得出一個有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中國的可靠臨床結(jié)論，并對患者進(jìn)行負(fù)責(zé)任的臨床咨詢，我們所使用的數(shù)據(jù)還是國外的數(shù)據(jù)，這顯然不合適。

TORCH篩查與診斷的亂象

混亂一：假陽性率高

如前所述，不少醫(yī)院所采用的是簡單的定性試驗，導(dǎo)致假陽性率偏高，部分醫(yī)生過度解讀，在不做確診試驗的前提下就建議終止妊娠。

混亂二：做的時間不對

出生缺陷的管理原則是三級預(yù)防，最好是一級預(yù)防，也就是在孕前進(jìn)行TORCH篩查，來確定女性的免疫狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)高危人群。其次是二級預(yù)防，也就是在懷孕后進(jìn)行TORCH篩查和必要的產(chǎn)前診斷。然后是三級預(yù)防，就是對新生兒進(jìn)行TORCH檢查，早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)。

現(xiàn)在大家普遍是在懷孕后才做TORCH篩查，而且是在進(jìn)入孕中期以后才做，讓醫(yī)生無法準(zhǔn)確判斷感染的時間段，這就讓結(jié)果的解讀很困難。

混亂三：無法做確診試驗或檢查

在TORCH篩查普遍開展的中國，不少用來幫助進(jìn)行TORCH感染確診試驗的試劑和方法居然至今還沒有得到中國FDA的批準(zhǔn)或者是沒有收費標(biāo)準(zhǔn)。這簡直是個天大的笑話，也是為什么即使是專家也無能為力的根本原因。

另外，TORCH感染導(dǎo)致的異常的表型也很難在宮內(nèi)得到診斷，例如耳聾和智力的影響，這些異常用超聲檢查是無法發(fā)現(xiàn)的，這也是臨床醫(yī)生的無奈之一。

混亂四：解讀離譜

多數(shù)的臨床醫(yī)生對TORCH感染的后果、篩查和診斷缺乏系統(tǒng)科學(xué)的了解。在教科書和文獻(xiàn)中對TORCH感染的后果均存在不同程度的夸大，把病原體大流行時期的資料和結(jié)果應(yīng)用到非大流行時期。例如風(fēng)疹病毒發(fā)生變異，毒力明顯增強(qiáng)時會導(dǎo)致風(fēng)疹病毒感染的大流行，這時候就會導(dǎo)致比較高的胎兒出生缺陷發(fā)生率。而在非大流行時期感染風(fēng)疹病毒，就不一定導(dǎo)致這么嚴(yán)重的傷害，把病毒大流行時期的資料應(yīng)用到非大流行時期，顯然不合適。

關(guān)于TORCH篩查與診斷的建議

1.不常規(guī)推薦每個人都做，推薦高風(fēng)險人群進(jìn)行篩查和診斷。

2.推薦在孕前檢查，在合適的孕周檢查（按照相應(yīng)的指南執(zhí)行）。

3.在能夠進(jìn)一步做診斷的機(jī)構(gòu)做篩查（No Diagnosis, No Screening），如果開展篩查的機(jī)構(gòu)沒有進(jìn)一步的診斷能力，必須和能夠做診斷的機(jī)構(gòu)建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)制。

4.推薦采用定量的檢測方法，推薦測定IgG抗體的親和力。

5.診斷中心應(yīng)該具備以下能力：可以進(jìn)行羊膜腔穿刺并運用分子診斷技術(shù)對病原微生物進(jìn)行確認(rèn)，可以有能力對胎兒結(jié)構(gòu)進(jìn)行有針對性的詳細(xì)的超聲檢查，可以提供多學(xué)科會診，有能力對高危新生兒進(jìn)行系統(tǒng)的長時間隨訪。